1. Şeker Hastalığı (Diyabet) Belirtileri

2. Şeker Hastalığı (Diyabet) Tanısı

3. Şeker Hastalığı (Diyabet) sınıflaması, diyabet çeşitleri

4. Bir diyabetli hasta ne zaman hastaneye yatırılır?

5. Diyabetli Hasta Bakımının Ana ilkeleri

6. Diyabette Egzersiz ve Fizik aktivite

7. Diyabet İlaçları (Hapları)

8. Diyabette İnsülin Tedavisi İlkeleri: insülin tipleri, etki süreleri

9. Diyabet Tedavisine Güncel Yaklaşım

10. Diyabette Ani Gelişen Hasarlanmalar (Akut komplikasyonlar)

11. Diyabetin Uzun Dönemde Oluşturduğu Hasarlanmalar (Kronik Komplikasyonlar)

12. Diyabetik Ayak Yaraları

13. Diyabet ve Gebelik

14. Oruç ve Diyabet

15. Kortizon kullananlarda Diyabet

16. Diyabete Yatkınlık ve Önleme (prediyabet)

1. Şeker Hastalığı Belirtileri

Genel olarak diyabetin ilk belirtisi sık ve çok idrara çıkmadır. Kan şekeri seviyesi 180 mg/dl’nin üzerine çıkınca şeker idrarla atılmaya başlar ve idrara su çekerek aşırı idrara çıkmaya ve idrarla su kaybına sebep olur. Bunun sonucunda da hasta çok idrara çıkmaya başlar. Sık ve çok idrara çıkma sonucunda vücutta oluşan sıvı eksikliği sebebiyle hasta çok susamaya başlar. Susama aslında vücutta oluşan sıvı eksikliğini yerine koymak için oluşan yerine koyma mekanizmasıdır. Tip 1 diyabetli hastalarda insülin eksikliği veya tip 2 diyabetli hastalarda insülinin etkili şekilde kullanılamaması sebebiyle hastalarda kilo kaybı oluşabilir.

Genel olarak diyabet belirtileri;

-Sık İdrara Çıkma

-Çok Su İçme

-İştah Artışı, Sık acıkma

-İstemsiz Kilo kaybı

-Bulanık Görme

-El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma

Bu belirtileri taşıyorsanız şeker hastalığı açısından zaman kaybetmeden doktorunuza başvurunuz.

1. Şeker Hastalığı Tanısı

Bir hastanın şeker hastası olup olmadığı çeşitli zamanlarda farklı ölçümler yapılarak belirlenir. Yukarıdaki belirtiler gibi diyabet şüphesi olan bir hastada diyabet tanısı koymak için öncelikle açlık kan şekerine bakılır. Sağlıklı insanlarda açlık kan şekeri 100 mg/dl’nin altındadır. Açlık kan şekeri 126 mg/dl üzerinde saptanırsa diyabet tanısı koyulabilir. 100-126 mg/dl arasındaki değerler ise bozulmuş açlık glikozunu gösterir ve şeker hastalığına yatkınlığı gösterir. Bu durumda hekimin gerek görmesi durumunda 75 gr şeker yükleme testi yapılabilir. Açlık kan şekeri 126 mg/dl üzerinde saptanırsa şeker yükleme testi yapılmasına gerek olmayıp direk olarak diyabet tanısı konabilir. Açlık kan şekeri 126 mg/dl’nin üzerindeyse yükleme yapılmamalıdır.

Şeker hastalığı belirtileri olan bir hastada aç olup olmadığına bakılmaksızın günün herhangi bir zamanında ölçülen kan şekeri >200 mg/dl saptanması durumunda da diyabet tanısı konabilir.

Günümüzde 3 aylık kan şekeri ortalamasını gösteren Hba1c ölçümü de artık diyabet tanısında kullanılmaktadır. Hba1c’nin >%6,5 saptanması şeker hastalığını gösterirken, 5,7-6,5 arası bulunması şeker hastalığına adaylık için yol göstericidir.

1. Şeker Hastalığı Tipleri

Şeker hastalığı (Diyabet) genel olarak Tip 1 Diyabet, Tip 2 Diyabet ve Gebelik Diyabeti olmak üzere 3 gruba ayrılabilir. Şeker hastalığı vakalarının %99’unu bu 3 grup oluşturmaktadır. Hastanın diyabet tipinin doğru şekilde belirlenmesi son derece önemlidir. Çünkü hastatın diyabet tipi hem tedavinin doğru şekilde planlanması hem de takibin düzgün şekilde yapılması için elzemdir.

Tip 1 Diyabet: Pankreastan insülin hormonun salınmasındaki yetersizliğe bağlı olarak gelişir. Tip 1 diyabet genelde 30 yaşın altındaki kişilerde ortaya çıkar. Belirti ve bulgular ani olarak başlar. Hastalar genelde zayıf veya normal kilodadır. İnsülin eksikliğine bağlı son dönemde kilo kaybı yaşanmış olabilir. Aşırı şeker yüksekliği belirtileri veya komayla acil servise başvurup tip 1 diyabet saptanması, bu hastaların sıklıkla yaşadığı bir tanı alma şeklidir. Aile öyküsü bulunabilse de tip 2 diyabete göre daha nadirdir.

Tip 1 diyabet genelde pankreasın insülin üreten hücrelerine karşı bağışıklık sisteminin saldırması (antikor üretmesi) sonucunda gelişir. %90 tip 1 diyabetli hastada kanda pankreasa saldıran antikorlar yükselmiş bulunur. Tip 1 diyabet tanısı için Anti-GAD, Anti insülin antikoru ve pankreas adacık hücre antikoru denilen antikorların kanda bakılması uygun olur. Fakat bu antikorların yüksek bulunmaması bir hastanın tip 1 diyabet olmadığını göstermez. Bu durumlarda diyabet tipini saptamak için hekimin pankreas rezervini değerlendirmesi ve tip 1 diyabetin diğer klinik özelliklerine göre karar vermesi uygun olur.

Tip 1 diyabette esas problem insülin eksikliği olduğu için tedavisi de insülin eksikliğinin yerine konulmasıdır. Bunun için en az günde bir kez olmak üzere uzun etkili insülinler ve yemek öncesi kullanılan kısa etkili insülinler kullanılır. İnsülin uygulamalarıyla sağlıklı insanlardakine benzer bir insülin seviyesi ve kan şekeri düzeyi yakalanmaya çalışılır. Buradaki hedef sağlıklı insanlardakine benzer kan şeker düzeylerini yakalayarak şeker hastalığına bağlı organ hasarlarının önüne geçilmesidir (Detaylı bilgi için bakınız “diyabete bağlı hasarlanmalar”).

Diyabete bağlı gelişebilecek organ hasarlanmaları için tip 1 diyabetli hastalar tanının 5. yılından itibaren başlayarak 6-12 ay aralıklarla taranmalıdır.

Tip 2 Diyabet: Pankreastan insülin salgısı olmasına rağmen insülinin etki etmesindeki bozukluklar sonucunda ortaya çıkar. Yani insülin eksikliğinden ziyade insülin direnci ile karakterlidir. Bununla beraber bazı hastalarda hastalık ilerledikçe insülin eksikliği de oluşabilir. 40 yaş üstü hastalarda daha sıktır, ancak son zamanlarda gençlerde obezitenin hızla artması, yanlış beslenme yöntemleri ve hareketsizliğe bağlı olarak gençlerde de ortaya çıkabilmektedir. Ailesinde tip 2 diyabetli yakını olanlar belirgin artmış risk taşırlar.

Tip 2 Diyabetin başlangıcı, tip 1 Diyabete göre daha sinsidir. Yani belirti ve bulgular birden değil, yavaş yavaş ortaya çıkabilir. Bu yüzden hasta hastalığı fark etmeyebilir ve tanı alması aylarca gecikebilir. Bazı hastalarda tanı konulduğu anda bile organ hasarlanmaları görülebilir.

Tip 2 Diyabetin tedavisinde dengeli ve düzenli beslenmenin oturtulması, egzersiz ve hareketin arttırılması tedavinin ana basamaklarıdır. Dengeli beslenme oturulamazsa hem ilaç tedavileri etkisiz kalır hem de organ hasarlanmaları daha sık ve kolay gelişir. Beslenme ve egzersiz önerilerinin yetmediği hastalarda hap şeklinde ağızdan ilaç tedavileri kullanılır (bakınız “Diyabet İlaçları (Hapları)”). Eğer hastada ağızdan ilaç tedavileri yeterli gelmiyorsa veya pankreasın insülin salgılama yeteneği azalmışsa insülin tedavisine geçilebilir.

Gebelik Diyabeti: Gebeliğin 24. Haftasından sonra ortaya çıkan şeker hastalığı tipidir. Genellikle doğumla beraber kan şekeri normal seviyesine gelir. Gebeliğin 24. Haftasından sonra meydana gelen hem hormonsal değişiklikler hem kilo alımı kan şekeri seviyelerinin yükselmesine sebep olabilir. Gebelikte şekerin yüksek seyretmesi bebeğin anne karnında fazla kilo almasına ve büyümesine, halk arasında tosuncuk bebek denen bebeklerin doğumuna yol açar. Bebeğin normalden iri olması doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalmasına, sarılığa, solunum sıkıntısına ve doğum eyleminin uzayarak annenin de hayatına olumsuz etkide bulanabilir. Kan şekerinin yüksek seyretmesi bebeğin suyunun da fazla olmasına yol açabilir. Gebelikte şekeri olan annelerde zor ve sezaryenle doğum, hipertansiyon, enfeksiyon ve ileride şeker hastası olma riski artmaktadır.

Gebede şekerin normal düzeyde gitmesi sağlandığı zaman bu bahsi geçen şekere bağlı anne ve bebek üzerindeki hasarlar neredeyse tamamen önlenebilmektedir. Bu yüzden gebeliğin 24-28. haftalarında yapılan şeker yükleme testi gebelik şekerinin erkenden konması ve bu olası hasarların önlenmesi için büyük önem arz etmektedir.

Şeker haplarının hiçbiri günümüzde gebelikte kullanmak için yeterli güvenlik düzeyine sahip değildir. Bu sebeple şeker hastalığı bulunan gebelerde en güvenli tedavi şekli insülin uygulamalarıdır.

1. Bir diyabetli hasta ne zaman hastaneye yatırılır?

-Hastanın diyabetik ketoasidoz veya hiperosmolar hiperglisemik durum denen şeker yüksekliğine bağlı komaya ilerleyebilecek durumu varsa,

-Ciddi kan şekeri düşüklüğü varsa (Hipoglisemi),

-Ayaktan tedaviye dirençli şekilde kan şekeri 300 mg/dl üstü seyrediyorsa veya 3 aylık şeker ortalaması (HbA1C) %11 üzerindeyse,

-Kan şekeri gün içinde ciddi dalgalanmalar yapıyorsa,

-Şeker hastalığına bağlı organ hasarlarının incelenmesi veya tedavisi gerekiyorsa

1. Diyabetli Hasta Bakımının Ana ilkeleri

• Hastanın diyabetle ilgili şikayetleri gözden geçirilmeli ve muayene bulguları değerlendirilmeli
• Hastanın önceki kan tahlilleri irdelenmeli ve evde kan şekeri takibi yapılmalı
• Beslenme, egzersiz durumu ve kilosu üzerinde hassasiyetle durulmalı
•  Sigara, alkol vb. alışkanlıklar için tedbirler alınmalı
• Hastanın kullandığı ilaçlar (ağızdan ilaçlar veya insülinler) etkinlik, organ hasarını engelleme ve yan etki açısından gözden geçirilmeli
• Her hastaya özel kan şekeri hedefleri belirlenmeli ve hedef kan şekerine göre uygun ilaçlar seçilmeli.
• Tedaviye bağlı olası kan şekeri düşüklükleri mutlak surette engellenmeli.
• Şekerin kısa ve uzun dönem organ hasarları takip ve tedavi edilmeli.
  • Belirli aralıklarla göz dibi bakısı, böbrek tutulumu, sinir tutulumu ve diyabetik ayak yaraları açısından kontroller yapılmalı.
  • Kalp ve çevresel damar hastalıkları açısından dikkatli olunmalı gerekirse kardiyoloji bakısı istenmeli
  • Kan basıncı (tansiyonun) ve kolesterollerin hedef aralıkta olması sağlanmalı

1. Diyabette Egzersiz ve Fizik aktivite

Şeker hastalığında beslenme tedavisiyle birlikte egzersiz yapılması tedavinin en önemli basamaklarındandır. Yapılan çalışmalarda beslenme tedavisine uyma ve bunu egzersizle desteklemenin üç aylık şeker ortalamasında %2’lere varan düzelmeye sebep olabildiği gösterilmiştir. Bu düzelme oranı şu an kullanımda olan ve ağızdan alınan bütün şeker ilaçlarından daha yüksek bir etkidir. Şeker hastası ağızdan ilaç da alsa insülin de kullansa beslenmesine ve egzersizine her zaman dikkat etmeli, düzgün beslenmeyi ve egzersizi yaşam felsefesi olarak benimsemelidir.

Egzersiz yapmak şekerin kaslar tarafından yıkılmasını sağlayarak insülin ihtiyacını azaltır. Egzersizle kilo verilmesi de insülin direnci ve insülin ihtiyacı üzerine olumlu etkiler gösterir. Egzersizin şeker üzerine olumlu etkilerinden bağımsız olarak kalp damar sağlığı üzerine faydaları gösterilmiştir.

Şeker hastalarının düzenli egzersiz yapmaya başlamadan önce, yapmayı planladıkları egzersiz tipini ve süresini doktorlarına bildirmeleri önem taşır. Çünkü bilinçsizce yapılan egzersiz kan şeker seviyesinde aşırı düşme (hipoglisemi) ve kalpte ritim bozukluklarını tetikleyebilir. İnsülin tedavisi alan, şekerinde sık iniş çıkış olan, şekere bağlı göz, böbrek hasarlanmaları olan ve diyabetik ayak yarası olan hastalar bu duruma özellikle dikkat etmeli, egzersiz tipi ve süresi konusunda doktoruna danışmalıdır.

Genel olarak haftada en az 3-4 kez 25-30 dakikalık egzersiz programları planlanabilir. Egzersizin başında ve sonunda 5’er dakikalık ısınma hareketleri ve açma-germe egzersizleri, kasların egzersize hazırlanması ve egzersiz sonrası kas yıkımı ve yorgunlukların önüne geçilmesi için faydalı olur. Egzersize yeni başlayanlar için egzersiz süresi başlangıçta kısa tutulmalı ve yavaş yavaş arttırılmalıdır. Bu şekilde egzersiz süresi zaman içinde 1 saate kadar arttırılabilir. Egzersiz günlerinin birbirini takip eden üst üste günlerden ziyade haftanın belirli günlerine dağıtılmasının şekerin düzenlenmesi ve kalp sağlığı açısından daha olumlu olduğu gösterilmiştir.

1. Diyabette İlaç Tedavileri

Şeker hastalığının ilaç tedavisini ağızdan uygulanan şeker hapları ve insülin uygulamaları oluşturur.

Şeker Hapları

Ağız yoluyla alınan şeker hapları çeşitli mekanizmalarla etkilerini gösterir. Bazı şeker ilaçları pankreastan insülin salınımı arttırırken, bazı ilaçlar ise pankreastan salgılanan insülinin etkisini güçlendirir. Hangi şeker hapının hangi hastaya uygun olduğu şekerin düzenlenmesi için büyük önem arz eder. Şeker ilaçlarının seçiminde önemli faktörler:

a-Etkinlik: Şeker ilaçlarının etkinliği kullanılan ilaç grubuna göre değişiklik gösterir. Bazı ilaçlar şeker düşürmede daha etkin olup 3 aylık şeker ortalamasını (HbA1c) düşürme üzerine %1-1,5 etki gösterebilirken, diğer bazı grup ilaçlar daha sınırlı etkinliğe sahip olup %0,5 etki gösterir. Şeker düşürme etkisi daha iyi olan ilaç, her hasta için daha iyi ilaç demek değildir. Çünkü hasanın belirli özelliklerine göre hedef Hba1c değişkenlik gösterir ve her hasta için hedef HbA1c aynı değildir.  Ayrıca ilaca bağlı olarak şekerin olması gerekenden fazla düşmesi, yüksek seyretmesinden bile daha riskli olabilir. Bu yüzden hastanın hedeflenen şeker ölçüm takipleri ve Hba1c değerlerine göre uygun ilaç seçimi büyük önem arz eder.

b-Yan Etkileri: Hastaya şeker ilacı verilirken olası yan etkileri hassasiyetle değerlendirilmelidir. Örneğin daha önce mide şikayetleri olan bir hastaya metformin gibi bir şeker ilacı başlanması bu şikayetleri daha da arttırabilir.

c- Eşlik eden diğer hastalıklar: Hastanın böbrek yetmezliği, siroz, kalp yetmezliği vb hastalıkları şeker ilaçlarının seçiminde çok önemlidir. Örneğin böbrek yetmezliği olan hastalarda atılımı böbrekten olan ilaçların kesilmesi veya doz azaltılması gerekir. Kalp hastalarında ise primer kalp koruması olan ve hipoglisemi riski en düşük ilaçlar tercih edilmelidir.

d- Hastanın kilosu: Obez diyabetik hastalara kilo açısından nötr veya zayıflatan şeker hapları tercih edilmelidir.

e- Diğer Faktörler: Hastanın beslenme durumu, stresli yaşam, vardiyalı çalışma vb durumlar da ilaç seçiminde dikkat edilmesi gereken faktörlerdendir.

Şeker İğneleri (İnsülin haricinde)

Bu iğneler tıpta GLP-1 agonisti denen grubu oluşturur. İçerikleri insülin değildir. Ağızdan hap şeklinde alındıklarında yeterli faydalanma olmadığı için cilt altına iğne yoluyla uygulanırlar. Hastalar bu iğneyi dışarıdan başka birinin yardımı olmadan kendisi yapabilir. Şeker haplarına göre en önemli farkları iştah kapatabilme ve kilo verme üzerine olumlu etkileridir. Bulantı, şişkinlilk, ishal benzeri sindirim sistemi üzerinde yan etkileri görülebilir. Hastadan hastaya göre gerek iştah kapatma ve kilo kaybı gibi olumlu etkileri gerek yan etkileri farklılıklar gösterir; yani her hastada kilo verdirecek veya bulantı oluşturacak diye bir kaide yoktur. Pankreatit geçirmiş hastalarda kullanılmamalıdır. Bu iğnelere başlamadan önce hastanın kilosu, eşlik eden hastalıkları, hasta tarafından uygulanabilirliği gözden geçirilmelidir. Uygulanmaya başlamadan önce iğnenin nasıl yapılacağı konusunda hasta mutlaka bir diyabet eğitim hemşiresinden detaylı bilgi almalıdır.

İnsülin Tedavisi

 Bu tedaviyle pankreastan üretilemeyen insülin hormonunun yerine konması amaçlanır. Tip 1 Diyabette hastalığın başından beri insülin eksikliği olduğu için hastaya tanı konur konmaz insülin tedavisi başlanır. Tip 2 Diyabette ise çoğu hastada esas problem mevcut olan insülinin yetersiz etkinliği anlamına gelen insülin direncinden kaynaklandığı için tedavinin ana basamaklarını insülinin etkinliğini arttırmak ve insülin direncini kırmak oluşturur. Bu yüzden Tip 2 diyabetli hastalara öncelikle ağız yoluyla uygulanan hap tedavileri başlanır. Fakat Tip 2 Diyabetli hastalarda da zaman içerisinde pankreastan insülin salgılanması bozulabilir ve insülin tedavisine geçmek gerekebilir. Bu kararı verirken hastanın şekerinin hap tedavileriyle ne kadar kontrol altına alınabildiği ve pankreasın rezerv kapasitesinin değerlendirilmesi önem taşır.

İnsülin tedavilerinin çeşitli tipleri mevcuttur. Bunlar arasında en büyük 2 grubu bazal insülin ve hızlı etkili insülin denen gruplar oluşturur.  İnsülin tedavileriyle aslında vücutta normalde pankreastan salınan insülin hormon düzeyleri taklit edilmeye çalışılır.

Bazal insülinler genel olarak 24 saat etkilidir, etkisi ortalama 2 saat başlar, yemeklerle ilişkisizdir ve esas olarak açlık kan şekeri seviyesi ile etkinlikleri takip edilir. Bu insülinleri hasta yemekten bağımsız olarak her gün aynı saatte uygular.

Hızlı etkili insülinler ise yemekten önce uygulanır, etkisi yaklaşık 4 saat sürer ve esas olarak yemek sonrası tokluk kan şekerleri ile etkinlikleri takip edilir. Bu insülinler bir nevi öğünle yükselen kan şekerini düşürmek için kullanılır.

İnsülin tedavisinin avantajı şeker düşürme açısından etkinliğinin çok yüksek olmasıdır. Bu etkinlik doza bağlı olarak doktor tarafından istenilen şekilde ayarlanabilir. Bunun yanında terazinin öteki tarafında şekerin aşırı düşebilme ihtimali vardır ve bu yönden tedbirli olunmalıdır. Şeker düşme riski açısından insülin kullanan hastalara dozlarına ve insülin uygulama saatlerine özen göstermeli, öğün öncesi insülin yaparken insülin ve öğün arasındaki ilişkiyi iyi kurmalı, şeker düşme riski açısından yanlarında kesme şeker veya meyve suyu bulundurmalıdır.

Prof. Dr. Mahmut Muzaffer İlhan

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları